夯实基础   强化管理　科学发展　安全行医
医院感染管理委员会二〇〇八年度工作报告
医院感染管理委员会主任委员、业务副院长  陈卫文
二〇〇九年一月十二日

同志们：
    二OO八年是团结拼搏的奥运年；更是我国取得抗冰雪、地震灾害决定性胜利，震撼世界的大爱之年；也是我院业绩辉煌的建院70周年。医院感染（HAI）管理委员会在院党委的正确领导下，在党政领导的高度重视下，特别是在院长的亲自部署下，在全体HAI管理委员和HAI监控人员的共同努力下，结合医院管理年活动要求，团结拼搏、开拓创新，圆满地完成了院党委交给的各项工作任务和二OO八年度工作计划，现概括总结如下：
一、工作概况
   （一）、强化制度管理，防止感染流行暴发
    今年以来我院感染办根据国家、省、市各级主管部门多次下发的有关加强HAI管理文件精神、《中华人民共和国传染病防治法》、《云南省HAI管理质控手册》和《曲靖市第一人民医院2008年医院管理年活动实施方案》，结合医院实际，制定了以下相关管理文书：
1、《曲靖市第一人民医院预防接种告之书》；
2、《加强手足口病防控工作紧急管理规定》；
3、《曲靖市第一人民医院流感样病例监测管理规定》；
4、《曲靖市第一人民医院特殊感染院内控制预案》；
5、《曲靖市第一人民医院多重耐药菌HAI控制预案》；
6、《曲靖市第一人民医院食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿医疗救治工作应急预案》；
7、《曲靖市第一人民医院关于做好秋冬季HAI控制管理工作预案》；
8、《HAI和传染病管理全院工作人员温馨提示》；
9、《导管相关血流感染预防SOP文件》；
10、《曲靖市第一人民医院HAI奖惩补充规定》。
11、《曲靖市第一人民医院诊疗器械清洗消毒灭菌补充管理规定》。
    （二）、填补空白，起好龙头作用
1、成立了曲靖市医学会HAI监控管理专业委员会暨召开首届学术会
为避免和控制曲靖市HAI和传染病的流行暴发，降低HAI率，提高医疗护理质量，保障医疗安全，维护病人利益和医院社会经济效益，我院感染办经请示院领导和曲靖市医学会同意，经认真筹备，在市医学会的直接领导下，全市各医院的大力支持下，于2008年4月23日在我院成立了曲靖市医学会HAI监控管理专业委员会暨召开首届学术会。我院感染办主任李丕润当选主任委员。学术会期间，先后邀请卫生部HAI管理标准委员会委员钟秀玲、吴安华和省、市相关HAI管理专家对来自全市35家医疗机构，函盖了市、县、区医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院及驻曲厂矿部队民营医院的456人参会的正式和旁听的学员进行了HAI管理新理念、新知识、新技术讲座。曲靖市HAI专业委员会的成立和首届学术会议的召开将对我市HAI控制质量的提高，促进我市人民的健康起到不可低估的作用。
2、李丕润对全市各医院分管副院长、感染办主任、护理部主任、妇产科、中心供应室、手术室等护士长进行有关HAI管理培训206人次。
    （三）、召开四次HAI管理委员会会议
1、2008年1月9日召开了2008年的HAI管理委员会一次会议暨全院传染病报告和HAI监控管理表彰大会，以调动全院HAI监控人员监控管理积极性。
2、2008年5月9日召开了HAI管理委员会二次会议，由包副院长和崔副处长分别传达了省市手足口病防控工作紧急会议精神，李丕润科长组织学习了手足口病临床诊断及防控措施与管理规定。张院长就手足口病防控、医疗质量和HAI管理质量等作重要指示。
3、2008年10月9日召开了HAI管理委员会三次会议，由丁副院长主持，李丕润科长组织学习了国家、省、市关于加强秋冬季HAI控制工作文件和通报了西安交大附一院发生的严重感染致8例新生儿死亡恶性事件，并就本院工作做了具体的布置。
4、2008年11月13日召开了HAI管理委员会第四次会议，由陈副院长主持，李丕润科长根据《云南省HAI控制标准》结合我院实际，作具体要求和布置，张院长、丁副院长分别就HAI管理工作作出重要指示。
    （四）加强HAI监控管理培训，强化全员管理意识
针对近几年来国内多起HAI暴发事件，特别是今年西安交大附一院发生的严重院内感染，我院党政领导高度重视HAI监控管理工作，张院长和三位副院长分别在办公会、院周会上反复强调HAI管理是医院的重要组成部分，其管理质量直接关系到医疗质量和医疗安全，要求全院主任、护士长及广大HAI监控人员、医护人员要高度重视和加强HAI管理，避免HAI流行暴发及其安全隐患。张院长专门指示HAI办组织召开全院HAI管理委员会扩大会，开展强化HAI管理知识培训，组织学习《曲靖市第一人民医院2008年医院管理年活动实施方案》中的HAI监控管理部分。08年共有1000余人次参加了以下不同内容的培训。
1、导管相关性血流感染的预防与控制；
2、HAI现患率横断面调查操作方法；
3、HAI和社区感染的区别与感染部位细菌培养样本采集方法；
4、呼吸导管、血管导管、尿管等体内置管预防HAI院内报告及其导管相关感染的会诊申报程序；
5、散在性HAI和HAI流行暴发的报告时限及要求；
6、三类传染病报告及突发公卫事件报告时限及要求；
7、医院空气、物表、医护人员手等环境取样与监测方法的培训；
8、《HAI"零容忍"》新理念的学术讲座；
9、《云南省HAI管理质量控制考核标准》学习培训；
10、手卫生和职业防护培训；
11、对新分、调、并入我院258人次就HAI、传染病报告、艾滋病职业防护等进行了相关岗前培训和考试；
12、省一院感染办刘兰主任进行的《HAI与微生态平衡》、《围手术期抗菌药物的预防性应用》学术讲座；
13、就传染病法律、法规学习培训、职业防护、传染病防治等，经请示院领导同意，先后组织派出31人次参加了国家、省、市各种项目相关培训。接待各种参观学习进修16人次；
14、接待省、市各级有关传染病、感染管理、预防接种、肺癌、艾滋病、肺结核等各种项目检查46次。
    （五）、加强检查督导与监测，提高监控管理质量
1、一年中，HAI办组织全院HAI管理委员6个质控组和本科人员对全院各科室针对HAI、传染病、职业防护等进行检查考核和业务指导66人次；
   2、感染监控室加大检测力度，就医院环境，特别是高危科室的空气、物表、医护人员手、灭菌物品、消毒液等常规和随机抽样监测共计6550件次；
    （六）、规范HAI管理，编制HAI监控管理SOP文件
为了规范我院的各相关HAI监控管理，修订完善各项管理制度，感染办根据国家、省、市相关文件要求，借鉴全国发达城市HAI监测中心的HAI监控管理文档规范操作，逐步把我院的各项HAI管理制度和HAI监控预案修改完善，制作为HAI管理SOP文件，从而保证HAI监控管理工作的规范性、标准化，以提高HAI管理质量和管理水平。
    （七）、开展前瞻性HAI管理，促进医疗质量医疗安全
为预防HAI及其流行暴发，感染办从今年开始开展预防HAI院内会诊工作，针对全院抵抗力低下如大面积烧伤、大手术、血液疾病、癌症晚期、多处置管等病人易发生HAI病人，开展及时的预防HAI会诊122人次，以预防HAI发生，降低HAI率，促进病人早日康复，缩短住院日，提高医疗质量，促进医疗安全。
    （八）、规范高危科室工作环境布局与操作程序，做好HAI源头监控管理
今年以来，我院感染办在做好全院日常的环境、空气、物表、医护人员手、消毒药械、消毒柜、透析液等常规监测与随机抽样监测的基础上，进一步加强对高危科室的监控管理，多次到供应室、麻醉科、妇产科、ICU、口腔科、检验科、胃镜室、血透室、介入室、医疗废弃物暂存间等地进行现场检查督导，对这些部门的工作环境布局和操作流程提出整改意见并督导执行情况如下：
1、分开设置供应室一次性医疗用品储存间的内、外包装间，保证两个储存间的消毒隔离和手卫生到位，避免外包装和手上的细菌对一次性医疗用品的污染，更换全院所有诊疗器械陈旧外包布，并就供应室消毒器械等进行多次抽样检查，加强对供应室和所有科室诊疗器械的清洗流程管理。
2、规范妇产科、ICU、介入室的工作环境布局和操作流程，尽量严格区分污染区、清洁区、无菌区，且严格做好门关管理。并多次强化其工作人员的HAI监控管理和消毒隔离“慎独”意识和职业防护意识，以避免发生医源性交叉感染及职业暴露。
3、对全院空气动态消毒机检测记录作具体要求，对医疗废弃物及保洁工房间及其保洁用具再次进行要求布置，对全院手卫生设施再次加强安装布置。
    （九）、HAI管理形式多样，开展人性化HAI管理
由于HAI管理涉及到全院所有科室，消毒隔离与无菌操作贯穿在所有医、护、技、后勤人员的日常工作程序中，为保证HAI监控管理规章制度切实有效的执行，HAI办公室不但严格执行HAI监控管理和传染病管理规章制度和严格进行检查、督导、考核、奖惩兑现。而且于今年初在全院各科室推行了新的人性化管理模式“HAI和传染病管理的全院员工温馨提示管理”，把这两个管理以粉红色温馨文书形式贴在员工显而易见的洗手池上方，使全院职工随时提醒自己在HAI和传染病报告方面应履行哪些职责，从而既增强广大职工的HAI管理意识，又减少他们对HAI管理工作的抵触情绪，自觉遵守HAI管理规章制度，积极主动协助HAI办做好HAI管理工作。
    （十）、认真完成卫生部下达的工作任务，开展全院横断面HAI现患率调查。
我院于2003年和2005年均参加了卫生部全国HAI现患率横断面调查工作，均获得卫生部"HAI现患率调查统计工作荣誉证书"，今年又于10月9日按卫生部要求，认真组织全院监控管理人员，于2008年10月16日早上8点至17日早上8点一天内开展全院性HAI现患率调查，并及时统计调查结果上报卫生部。
    （十一）、做好艾滋病防治，加强传染病报告与管理
1、一年中在各相关科室开展抗病毒治疗27人次，母婴阻断4人次，剖宫产、助产分娩、宫外孕术共6人次，孕产妇和其他人群HIV初筛21377人次，CD4检测240人次、为全市提供抗病毒治疗药物及病毒载量送检30人次，并逐月向省、市主管部门及时上报抗病毒治疗信息月报表。
2、组织召开了人间高致病性禽流感和手足口病防控专题会，以及肺结核防控专题会3次；艾滋病防控和抗病毒治疗专题会6次；通过上述会议，就肺结核、艾滋病、人间高致病性禽流感和手足口病防控工作进行强调与布置，从而避免了传染病的院内流行暴发。
3、疫情管理人员到各科室检查督促传染病登记报告300余人次，共检查出入院登记20000余人次，门诊日志病人369312余人次。
4、在艾滋病宣传日、预防接种与强化免疫日，多次组织感染科、妇产科、皮肤性病科等专家人员上街开展宣传咨询活动，共发出宣传资料1660余份，开展咨询166人次。为0~4岁儿童发放强化免疫消灭脊灰糖丸疫苗1560余人次，并根据“流感”流行态势，请示院务会批准，为全院职工及家属1800余人次开展流感疫苗接种工作，对我院职工流感职业暴露起到较好的预防作用，受到广大职工及家属的好评。
5、为做好传染病预防健康宣教工作，根据季节性传染病流行态势，先后制作肺结核、疟疾、手足口病等防治以及抗震减灾防疫情等宣传信息资料，放在住院部大屏幕上滚动宣传，为文明城区及城市卫生检查留下痕迹管理资料。
6、为全院发生的22例职业暴露医务工作者进行了规范性的备案、登记、底线测定、服药等处置。
二、存在的问题
1、少部分工作人员甚至个别中层干部对HAI管理工作不重视，导致不认真履行感控工作制度及职责；个别管理人员观念旧；科室感控人员轮换兼任；部分高危科室感控人员学历过低等，从而严重影响全院HAI监控管理质量。
2、HAI监控室从设备、房屋到检验人员配置均无法满足HAI监控管理工作需求。
总之，一年来在全体HAI管理委员和HAI监控人员的共同努力下，共对全院进行了HAI监控抽样检测6550件次，总合格率99.38%；全年出院病历抽查率为10%， HAI漏报率控制在6%，全院HAI率控制在4.92%；对无菌切口感染率为0.08%；高压灭菌消毒合格率为100 %；一人一针一管一灭菌率100%；传染病报告率为100%。举办HAI监控管理、传染病报告管理与职业防护培训班共6期，共1000余人次；做大屏幕健康宣教资料四版，发出10种健康教育资料1660余份。收报传染病、性病及各种报表782份，预防接种和强化免疫3360余人次。更重要的是由于院领导的高度重视与支持、全体HAI监控、管理人员的团结拼搏和严格执行各种监控管理制度，使得全年内医院未发生任何HAI暴发流行事件及其纠纷。按计划圆满地完成各项工作任务。并荣获卫生部“2008年度全国医院感染监测先进单位”、市委市政府“三年禁毒和防艾人民战争先进单位”。为了发扬成绩，夯实基础 ，强化管理，科学发展，安全行医，不断提高我院的医院感染管理和传染病管理水平，促进医疗安全。今天我们在这里将对经全年综合量化考核评出的医院感染管理和传染病管理先进集体和先进个人进行表彰。希望大家发扬成绩、相互学习、取长补短，争取在新的一年里取得更好的成绩，提高医疗护理质量作出新贡献，为打造惠滇名院品牌增光添彩。
三、2009年工作计划
在按时、按质、按量完成医院下达的各项工作任务的前提下，开展以下工作：
1、持续开展高危病人的前瞻性目标管理及效果评价，以控制HAI率，提高病床周转率和使用率，降低医疗成本，促进医疗质量的提高。
2、继续加强对全院所有高危科室的环境卫生学监测。进一步深入各临床科室尤其是高危科室，及时发现问题和解决问题，查找控制HAI隐患，加大指导、检查、考核力度，以避免HAI的流行暴发及其医疗纠纷。
3、继续加大培训力度，逐步对全院医、护、技、后勤人员和新分新调入人员分批进行传染病与HAI监控管理、手卫生设施和操作、医疗废弃物处置等知识的学习培训，以强化医务人员的依法行医和传染病与HAI监控管理意识，规范各项工作程序，降低HAI率和避免传染病流行。
4、进一步拟定完善AIDS防治及其职业防护管理等各项传染病与HAI监控管理规定，逐步制作HAI管理SOP文件
5、参加医院建筑设计、重点科室建设与改建工程的基本标准、设施、布局、工作流程等提出符合医院感染管理标准的审查意见，并复印参会资料备查。
6、在原有单项监测资料分析基础上，把所有感染监测资料每季进行一次全面综合分析，写出分析报告，报相关院领导和相关科室，以便及时掌握全院和本科院内感染情况，解决相关问题。
7、建议由分管院领导组织医务处、感染办、护理部、麻醉科、相关外科片科室领导召开专题会,解决手术外带器械消毒及其记录问题。
8、进一步完善医疗废弃物分装、运送、处置等制度化的监督管理。
9、在继续加强对全院诊疗器械清洗、消毒、灭菌质量的检测基础上，先把高危科室的诊疗器械和全院侵入性操作器械纳入供应室清洗，然后分片逐步把全院各临床、医技科室的诊疗器械纳入供应室清洗，以保证全院诊疗器械的清洗、灭菌质量，确保医疗安全。为成立曲靖市消毒供应中心坚实奠定基础。
3、在院领导重视支持下，成立独立的医院感染管理部门，从房屋、设备到检验人员按标准适当增加感染监测室配置，为成立曲靖市医院感染检测中心奠定坚实基础。