为进一步加强病历质量管理，持续提高医院医疗质量和管理水平，保障医疗质量安全，医务部质控科于6月27日至7月8日组织开展为期10个工作日的病案内涵质量检查。

    病历是各级各类医疗机构在诊疗活动中形成的具有法律效力的重要医疗文书，不但真实反映患者的病情及诊疗经过，同时也是医疗技术应用、卫生资源利用以及医疗服务质量、医院管理能力的真实体现，它的书写质量不仅能够反映出一个医院的治疗水平，还能映射出医疗核心制度的落实情况，写好病历、保证病案质量，也是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键。

    此次病案内涵质量检查共计邀请103名科室骨干人员参与，分别设临床组、临床药事组、病案编码组，对全院抽查死亡病历、住院超30天病历、重点监控病种、重点监控术种、手术操作科室、非手术操作科室共计2154份出院病历进行全面检查，各检查组按照病案内涵质量检查标准，逐字逐页、对标对表，对病案首页、入院记录、病程记录、知情同意、病案顺序等进行详细检查。为及时反馈检查结果，每组检查结束后已将发现的部分病历病案首页填写不全、会诊记录不完善、各级医师签字不及时等问题分别汇总分析，并进行周汇报。

现场检查

各组进行检查结果汇报

    病历内涵质量检查工作的开展，不仅促进了医院病案质量管理控制体系的逐步完善，也将逐渐加强医务人员规范书写病历的意识。病历是医生知识和智慧的结晶，更是医生总结医学经验的第一手材料，对医教研各项工作的开展起着不可估量的作用。从病历中发现医疗过程中的问题，通过解决问题提高医疗服务能力和诊疗水平，可以指导医生提高技能，提升急危重症患者的救治水平，切切实实的把病案质量的“缺、错、漏”等消灭在病历书写的每一环节中，更好的为患者服务。

    市一院医务部质控科将根据规范标准将问题进行梳理并反馈至各科室，便于科室加强质控管理工作，严把质量关，在今后的工作中持续改进、全面提高病历书写质量。

来源：医务部质控科

编审：宣传统战处