文件编号：IEC/AF/27/2020-01.0
暂停/终止研究报告表
项目名称 |
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申办者/项目来源 | 填写如：申办者/科研课题类别/研究者自发的研究等 | ||
方案版本号 |
| 方案版本日期 |
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知情同意书版本号 |
| 知情同意书版本日期 |
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伦理审查批件号 |
| 伦理批件有效期 |
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研究科室 |
| 主要研究者 |
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受理号 | 伦理办公室填写 | 指定联系人/电话 |
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注:此申请表可复制，但内容不得随意更改。
1、 一般信息
研究开始日期：
研究暂停/终止日期：
2、受试者信息
计划纳入总例数： |
| 已入组例数： |
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完成观察例数： |
| 提前退出例数： |
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脱落及剔除例数 |
| 受试者不依从/违背方案例数 |
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严重不良事件例数：医疗器械临床试验适用 |
| 已报告的严重不良事件例数：医疗器械临床试验适用 |
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3、暂停/终止研究的原因
4、有序终止研究的程序（请在相应的选项框内打“Ｘ”）
是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□是，□否
是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□是，□否→请说明：
在研受试者是否提前终止研究：□是，□否→请说明：
提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：□转入常规医疗，□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：
主要研究者签字 |
| 日 期 |
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伦理委员会秘书 建议审查方式 | □会议审查 □快速审查 □秘书审阅后备案 秘书签名： 日期： |
