文件编号：IEC/AF/28/2020-01.0
结题报告
项目名称 |
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申办者/项目来源 | 填写如：申办方/科研课题类别/研究者自发的研究等 | ||
方案版本号 |
| 方案版本日期 |
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知情同意书版本号 |
| 知情同意书版本日期 |
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伦理审查批件号 |
| 受理号 | 伦理办公室填写 |
研究科室/专业组 |
| 主要研究者 |
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注:此申请表可复制，但内容不得随意更改。
1、受试者信息
计划纳入总例数： |
| 已入组例数： |
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完成观察例数： |
| 提前退出例数： |
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脱落及剔除例数 |
| 受试者不依从/违背方案例数 |
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可疑且非预期严重不良反应例数： |
| 已报告的SUSAR例数： |
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严重不良事件例数：医疗器械适用 |
| 已报告的严重不良事件例数：医疗器械适用 |
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2、研究情况（请在相应的选项框内打“Ｘ”或“■”）
研究开始日期： 研究结束日期：
最后1例出组日期：
是否存在与试验干预相关的、非预期的严重不良事件：□是，□否
研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否，□是→请说明：
法规指南要求报告的信息已经及时报告：□不适用，□是，□否（请递交相关材料）
3、附件要求：
附件：研究总结报告/试验报告/发表论文等
主要研究者签字 |
| 日 期 |
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伦理委员会秘书 建议审查方式 | □会议审查 □快速审查 □秘书审阅后备案 秘书签名： 日期： |
