上消化道出血是临床常见的急症之一，其中以急性非静脉曲张性消化道出血最为常见，而消化性溃疡出血又占据了其半壁江山的地位。

在进行内镜检查的过程中，除了要对消化性溃疡进行AHS分期外，还要对其再出血风险的进行评估，临床上常用的为Forrest分级；此外还有急性上消化道出血Rockall 评分、Blatchford 评分等协助评估患者危险状况及再出血风险。

Forrest分级

Forrest分级主要是分为三大级别，即I级、II级、III级：I级代表有活动性的出血；II级是有血管的显露或者新鲜的血凝块；III级代表已经完全停止出血，属于愈合期。

其中I级又分为Ia期和Ib期：Ia期有喷射样出血；Ib期为活动性渗血。

II级包括IIa期、IIb期、IIc期三个阶段：IIa期溃疡的底部有显露血管；IIb期溃疡底部附着血凝块；IIc期溃疡的底部为黑色基底。III期溃疡的基底洁净，无近期出血征象。

Forrest分级的重要意义之一在于它溃疡预测内镜检查后预测再出血率的概率，同时对于不同分级的病灶，国际指南指出：

（1）低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应Forest Ⅱc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血；

（2）溃疡面附着血凝块者（对应Forrest Ⅱb级），须进行冲洗，尽量使其脱落（建议根据自己的经验、技术及条件综合考虑，并与患者或家属进行充分沟通，因冲洗脱落的过程中可能出现活动性出血），并对病灶行适当治疗；

（3）对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；

（4）高危征象者（喷射样出血、活动性渗血和血管裸露患者，对应Forrest I a、I b、Ⅱ a级）建议行内镜止血。

针对显性消化道出血患者，首先需评估循环状态并予液体复苏治疗。风险评估有助于判断患者再出血、死亡等风险。当前，国内外应用广泛且较为成熟的预测评分系统主要是Rockall评分系统与Blatchford评分系统。但这两大系统包括了较多指标，并赋予不同分值，临床医师需要根据实际情况进行准确判断。

消化道出血的预防

老年人上消化道出血风险大、病死率高，因此重在预防。上消化道出血的高危人群包括有消化性溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌感染、服用糖皮质激素、使用非甾体抗炎药或（和）抗血小板药物等。

幽门螺杆菌阳性的患者应在出血控制、生命体征稳定后进行幽门螺杆菌根除治疗。由于老年人胃黏膜本身很脆弱，对于长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药物或糖皮质激素的老年患者应进行幽门螺杆菌筛查，如为阳性应予以根除。

服用非甾体抗炎药的患者应尽量停用，无法停药者应加用质子泵抑制剂。研究表明，环氧合酶2抑制剂+质子泵抑制剂是目前最佳的预防上消化道出血的方案。

对于既往有上消化道出血病史、因防治心脑血管疾病需服用抗血小板药物的老年患者，多项国内外权威指南一致推荐，首选质子泵抑制剂预防消化道黏膜病变和上消化道出血，由于氯吡格雷是主要经CYP2C19代谢的前体药，因此，应用该药时应该避免选用主要经CYP2C19代谢的质子泵抑制剂(如奥美拉唑、艾司奥美拉唑)，以免因二者竞争抑制影响氯吡格雷抗血小板活性。可优先选用对CYP2C19依赖性较低的质子泵抑制剂（如泮托拉唑或雷贝拉唑）。

老年人危重症、严重创伤或重大手术时，应尽早静脉应用质子泵抑制剂，以预防应激性溃疡出血。

科普专家

姚俊宇，主治医师，擅长消化道疾病诊治、内镜下消化系统疾病诊治、消化道肿瘤及早期诊断。